Formularz kontaktowy

WOJCIECH JUST

Przychodnia-Bukowe

ul. Seledynowa 99

70-781 Szczecin 

tel. 501 196 100

e-mail: w.just@przychodnia-bukowe.pl

form v. 2
PESEL chorego *
0 (Maks. 11 Znaków)
Imię i nazwisko *
Email *
Telefon *
Treść *
Dodaj plik
Przeciągnij i upuść pliki w to miejsce Przeglądaj pliki
Akceptuję *

Korzystając z formularza, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PRZYCHODNIA-BUKOWE REGINA OSIECKA podanych przeze mnie w formularzu danych osobowych w celu umożliwienia wykonania usługi i skontaktowania się z moją osobą.

 

 

Wyślij